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Proyecto Puente - Los trastornos del espectro autista

Los trastornos del espectro autista

Aportes convergentes
Jaime Tallis (coord.)

Jorge Casarella,
Nora Dangiola,
Liliana Kaufmann,
Daniel Lago,
Jaime Tallis,
Sandra Veneziale
Cápsula
Proyecto Puente - Construcción del yo en niños severamente perturbados Aportes conceptuales y clínicos
Intervenciones clínicas en un Centro Educativo Terapéutico psicoanalítico
Carlos Tewel (compilador)
Cápsula
Proyecto Puente - Crisis en las parentalidades
Niñez, dolescencia y familia en el Siglo XXI
Carlos Tewel (compilador)

Hilda Catz
Mirta Iwan
Graciela Ball
Juan Vasen
Norma, Bruner
Sara Zusman de Arbiser
Daniel Lago
Patricia Morandini Roth
Eva Rotemberg
Cápsula
Proyecto Puente - LITERATURA por PSICOANALISTAS -Coordinado por Carlos Tewels

Literatura por PSICOANALISTAS

Coordinación Dr Carlos Tewel - Psicoanalista APA
Proyecto Puente Viñeta

Los trastornos del espectro autista

EL ILINX DEL AUTISMO

por Esteban Daniel Lago

El autismo es una de las patologías más enigmáticas que se presentan en la infancia, tanto para el discurso médico científico como para el discurso psicoanalítico y otras disciplinas terapéuticas. Cada uno, desde su marco, intenta dar respuestas sobre el modo de conceptualizar el fenómeno del autismo, lo cual determina el diseño de distintas terapéuticas y metas propuestas.

Cuando abordamos la temática del autismo la primera dificultad con la que nos topamos es que bajo dicha nomenclatura nos solemos encontrar con una gran diversidad clínica, un amplio espectro que va desde un niño que habla, lee y escribe, que puede manejarse de manera autónoma y realizar un sinnúmero de actividades, etc.[i]; a otro que permanece absorto en un repertorio restringido de estereotipias, que no habla, que no se orienta en el espacio, que no recorta la mirada, ni la escucha, etc.[ii]

Hay, sin embargo, entre ambos extremos un punto en común: la dificultad que encuentran en valerse del lenguaje para construir una posición discursiva propia y en hacer de él una herramienta que le permita, a la vez que tramitar su acontecer subjetivo, la construcción de nuevas significaciones y de una realidad afectivizada. De allí que se halla presente siempre en todos los casos de autismo una problemática para el establecimiento de relaciones afectivas ordinarias con personas y situaciones.

El hecho de que la posición de quienes solemos llamar autistas aparezca instalada tempranamente y que la diferencia entre ambos extremos, a los que la clínica nos convoca, no pareciera ser una mera cuestión de gradación, me lleva en primer lugar a tener que repasar, aunque sea sucintamente, aquellos procesos de subjetivación que permitan dar cuenta de estas diferencias.

En segundo lugar, me dedicaré puntualmente a reflexionar sobre los casos graves de autismo, a pensar su clínica y más específicamente poder ubicar la importancia que en la misma puede llegar a tener el trabajo sobre el campo sonoro, como recurso ofertado en un espacio terapéutico.

En principio, sabemos que todo niño nace en un contexto que implica siempre una determinada expectativa sobre su persona; éste siempre ocupa un lugar en la construcción simbólica y el entretejido de las fantasías familiares. Estas expectativas recaen, por ejemplo, sobre el nombre del niño, su sexo o su lugar en la genealogía como "hijo de" o "nieto de", a lo que podemos sumar las suposiciones de quién o cómo será ese hijo en el futuro.

Es decir que el niño preexiste en las palabras y pensamientos de los otros que lo esperan, ya ocupa un lugar simbólico dado por un deseo parental que está presente desde antes de nacer. Estas expectativas previas, para bien o para mal, van a resultar esenciales para el niño, ya que serán un capital imprescindible para su constitución y el germen de lo que será su singularidad.

Por otra parte, cuando un bebé nace presenta un sistema nervioso todavía inmaduro organizado bajo el esquema reflejo, la pura descarga motriz de la tensión que provocan los estímulos que le llegan a través de los sentidos. Como no hay todavía una organización perceptual que logre recortar los estímulos, estos arriban de manera constante y la descarga motriz por la vía del reflejo es insuficiente para disminuir la tensión.

Por sobre toda circunstancia particular, y en razón de esta prematuración y desvalimiento con que todo humano arriba al mundo, siempre será necesaria entonces la presencia de un Otro de los primeros cuidados. Debe haber alguien que logre entender, en lo que en un principio del lado del niño es puro reflejo y en el grito como mera descarga motriz, la demanda de un sujeto que convoca su presencia, ya sea para abrazarlo, alimentarlo, abrigarlo, limpiarlo, etc. Esto produce del lado del niño el alivio de la tensión por una vía distinta de la descarga motriz, por la presencia de un estímulo que en lugar de provocar tensión la alivia, de él quedará una marca y se inaugurará un funcionamiento distinto del reflejo en un intento por reencontrarlo.

Más allá de aquello con lo que responda este Otro pondrá en juego un entramado simbólico en el que el niño será alojado. Irá introduciendo con sus ausencias y presencias. con sus cuidados, contactos y palabras, las alternancias, articulaciones y oposiciones que hacen a lo simbólico. Ya es bien sabido por todas las consecuencias que puede tener para un recién nacido que esto no le sea brindado, como suele ocurrir en los casos extremos de hospitalismo.

Unos meses después de este primer encuentro con el Otro, con la dimensión simbólica que introduce en sus cuidados, ocurrirá que los únicos reflejos que persistirán a nivel subcortical serán aquellos que hacen posible que el organismo pueda vivir; justamente en esto no reconocemos a ningún sujeto. Los otros reflejos (arcaicos, como suelen llamarse) van a desaparecer a la vez que se inaugura un funcionamiento cortical que tendrá una organización distinta a la del reflejo. Ahora a nivel cortical un sistema nervioso en vías de maduración se va diferenciando y organizando de manera singular, conjuntamente vaya produciéndose la inscripción de las operaciones construidas con el entramado simbólico que el Otro aporta en sus cuidados; aquí se denota ya la presencia de un aparato psíquico o, mejor dicho, de un sujeto particular. Esto permitirá tramitar la tensión y organizar los estímulos por una vía distinta a la del reflejo.

Lo que no debemos hacer es confundir un aparato psíquico con un sistema nervioso, porque no son lo mismo. Sigmund Freud (1900) con su trabajo en La interpretación de los sueños, nos legó tempranamente la idea de comparar el aparato psíquico con un telescopio, donde las imágenes que observamos en ellos no se dan sobre ninguna de las partes que forman el instrumento; las imágenes que ellos producen aparecen en un punto ideal, en un lugar virtual

Ocurre que sin las partes que hacen a un telescopio, organizadas de una determinada manera, no podría haber imágenes, pero éstas no son ninguna de las partes que hacen al telescopio y ni siquiera se producen sobre alguna de ellas. Las imágenes son algo distinto del telescopio y a ellas les corresponden también un espacio y una organización diferente. Este es un modelo brillante que nos permite pensar, a una misma vez, la existencia tanto de una relación como de una separación, insalvables ambas, entre el sistema nervioso y el aparato psíquico o, mejor aun, entre el organismo y el sujeto.[iii]

Noten que lo determinante en todo esto es lo simbólico; lo que nos diferencia del resto de los animales, lo que nos preexiste y donde primero se debe tener un lugar para poder vivir, ya que sin la mediación de un Otro lo reflejo no va muy lejos. El humano sólo cuenta con lo simbólico para con ello producir un trabajo que le permita dar algún tratamiento más o menos efectivo, aunque siempre incompleto, a las tensiones que supone tener un organismo (lo que implica una dimensión de goce) y producir alguna organización de los distintos estímulos que arriban por los sentidos (lo que implica una determinada construcción de la realidad).

Cuando alguien nace, entonces, se encontrará con esta configuración externa y su tarea consistirá inicialmente en lograr ubicarse en ella. De este modo, comienza un derrotero personal en el que transitará una serie de posicionamientos que afectarán tarde o temprano su forma de vida.

De forma muy temprana se puede ver cómo esto se inscribe en el niño, cómo empieza a responder a estas ausencias y presencias del Otro, cómo el llanto empieza a tomar diferentes matices, cómo la mirada comienza a recortar el rostro, cómo la sonrisa se vuelve marca del encuentro. Hay en esto un trabajo del niño, quien valiéndose de ese entramado simbólico que el Otro le brinda irá tramitando un goce del cuerpo, recortando una percepción, construyendo un espacio-tiempo, ordenando una realidad.

Este trabajo del lado del niño no es otro que aquel que los adultos, y en especial los terapeutas, llamamos “juego"; pero conviene que reflexionemos acerca de ello ya que no todos los juegos son iguales y hay en el despliegue del mismo una temporalidad lógica. En este sentido podemos preguntarnos: ¿qué trabajo está haciendo el niño cuando juega? Ya que si bien se reconoce al juego como una actividad fundamental en la constitución del individuo, conviene aquí considerar el trabajo subjetivo que el niño realiza desde sus primeros meses de vida.

El juego es un campo privilegiado en la clínica con niños. Su despliegue en un encuadre terapéutico hará posible las observaciones que darán lugar a las hipótesis de localización subjetiva, las cuales le permitirán al profesional, independientemente de cuál sea su disciplina, orientarse en el caso y trazar una dirección de tratamiento. Más allá de la disciplina con la que cada uno se acerque a esta clínica, resulta imposible desconocer el lugar que el juego tiene para el niño.

Decidí por ello circunscribir este trabajo únicamente al terreno del juego para, desde allí, poder pensar un ordenamiento del campo clínico y una posición de intervención para los casos graves de autismo, dejando un poco de lado las consideraciones estructurales y etiológicas, cuya necesidad de profundización excederían por mucho las posibilidades del presente trabajo.

Vamos a pensar dos momentos consecutivos en el despliegue del juego que el niño realiza. Esto ha sido conceptualizado por todos los grandes autores que se han ocupado del tema, más allá de cómo lo hayan integrado a sus constructos teóricos o los hayan nominado. No importa qué autor elijan para pensarlo, siempre hallarán el pasaje de un tipo de juego a otro tipo de juego. Si bien vamos a decir que la estructura y la finalidad es la misma, las formas que adopta el juego en su despliegue temporal permiten una diferenciación.

Comencemos con el primer tipo de juego que empieza a desplegar muy temprano un bebé y que suelen ser llamados juegos de presencia ausencia como, por ejemplo, cuando se esconde detrás de una manta que oculta su rostro a los ojos de la madre. Si bien es la madre quien suele iniciar al niño en este juego pronto podremos ver cómo él empieza a desplegarlo de su lado, para luego pasar a realizarlo con un juguete que hace desaparecer y aparecer ante sus propios ojos, siempre acompañado de algunas vocalizaciones.

Esa tarea, aparentemente simple, implica como mínimo una articulación que ordena todo el campo perceptivo. Ordena algo del espacio, con el corte que produce un delante y detrás de la manta, anudando con ello la dimensión temporal en el que se integran dos momentos consecutivos. Ordena algo de la mirada, en el recorte que se hace de ese objeto que puede ausentarse y aparecer. Ordena algo de la voz y la escucha, en el acompañamiento vocálico donde dos sonidos aparecen diferenciados y opuestos. Ordena algo del cuerpo en el despliegue motriz que hace posible actuar sobre ese objeto que lo sabe distinto de sí. Además, con ello el niño habrá producido un movimiento, un cambio de posición en el que ha logrado situarse como sujeto en relación a ese objeto que puede dejar y recuperar, posición que previamente ocupaba su madre para con él.

Estos primeros juegos se caracterizan por la articulación, la puesta en acto de todas las oposiciones simbólicas, presencia ausencia, lejos-cerca, adentro-afuera, arriba-abajo, etc., que le permiten al niño ordenar simbólicamente su percepción de la realidad. La realidad no es algo que se perciba de entrada ya organizada, sino que se va diferenciando en la medida en que el niño va produciendo de su lado las articulaciones del orden simbólico que toma de sus otros significativos.

Basta ver cómo un niño empieza a hablar sin que nadie le haya enseñado; ya que el lenguaje no es algo que se aprenda por la mera repetición, a no ser que se trate de un loro. Por ejemplo, cuando un niño pequeño dice "guau guau" lo dirá señalando no sólo a un perro sino a todo aquello que se mueva en cuatro patas; hay todavía en ello todo un campo que permanece indiferenciado. Pero sin dudas habrá opuesto a este "guau guau" otro fonema como podría ser "ete" que utilizará al señalar cualquier objeto inanimado. Hay en esta articulación un corte que opone y diferencia animales de cosas, luego vendrán otras articulaciones que le permitirán diferenciar un perro de un gato o una pelota de una muñeca y continuar así ordenando la realidad.

Ya hemos visto que las primeras articulaciones, donde el niño opone una ausencia-presencia, van acompañadas de dos sonidos vocálicos diferentes que el niño hace jugar en la articulación; esto ya es lenguaje aunque todavía no sepa pronunciar las palabras correctas, ya que con ellos puede diferenciar y ordenar simbólicamente su percepción de la realidad. En el caso del loro puede que éste diga las palabras correctamente, por ejemplo adentro o afuera, cuando alguien se lo pida, pero no por ello habrá operado un ordenamiento simbólico.

Dijimos que la articulación del niño opera de manera conjunta sobre el campo de la voz, la mirada, el espacio-tiempo y el cuerpo, campos que la articulación recorta y ordena a la vez que los intrinca. Por ello debemos considerar lenguaje no únicamente a las palabras, que tendrían que ver sólo con la voz y la escucha, sino a todo aquello que se preste a una articulación. Cuando alguien nos dice algo, el lenguaje no sólo son las palabras que nos dice sino también su entonación, su ritmo, su gesto, su mirada, su postura, la distancia, el lugar, etc., todo adviene lenguaje en tanto posible de ser articulado. Ya podemos adelantarnos a pensar que involucraría decir que un niño autista no tenga lenguaje; el problema no sería sólo el hecho de que no hable, su mutismo, sino la falta de un recorte simbólico en su percepción de la realidad.

Se ve claramente el valor que estas articulaciones simbólicas tienen para que el niño pueda organizar su percepción al recortar y diferenciar una realidad que, en un principio, se le presentaba como indiferenciada y esto nos resultará importante para poder contrastarlo con lo que ocurre en el autismo. Pero el verdadero valor del juego no reside únicamente en la articulación (que tiene que ver más con la forma) sino, además, en que su estructura y finalidad la hallaremos en la repetición.

La primera ausencia, la que inaugura el juego, será la del niño mismo que se pierde como objeto a ser abandonado y recuperado por la madre, para ir a ubicarse como sujeto en la articulación. La repetición supone que el niño haya podido operar luego de una articulación, ausencia presencia, una puntuación que operará retroactivamente asignando su lugar a cada uno de los términos de la alternancia, luego de la cual lo que ahora será repetición se encontrará en falta en relación a la primera. Esta dimensión de falta se vuelve para el niño el motor de todos sus juegos, ya que con cada repetición la falta volverá a hacerse presente.

El juego de los niños pequeños se caracteriza por ser repetitivo; repiten una y otra vez un mismo juego. Habrán notado la insistencia con la que los niños a una cierta edad intentan volver a realizar de la misma manera algo que ya hicieron y su enojo cuando no logran conseguirlo. También ocurrirá cuando le cuenten un cuento a un niño que bastará con decir "colorín colorado este cuento a terminado" para seguidamente escuchar un "otra vez” y más nos vale no cambiar nada, quiere que lo repitamos tal cual o luego se enojará y nos pedirá todas las correcciones pertinentes. Y ya que por más que lo intentemos será imposible volver a repetirlo igual, de a poco el niño podrá ir ubicando la falta de nuestro lado.

Vemos cómo ya en estas primeras actividades lúdicas el niño está implicado en la tarea de valerse de los recursos simbólicos para construir su mundo y desplegar su subjetividad.

Ahora veamos el otro tipo de juego que se puede observar en los niños con posterioridad. Se trata del juego que suele llamarse simbólico, de escenificación, de como si, etc. Habiendo ya recortado y ordenado la realidad al poner en juego las distintas articulaciones simbólicas, motorizadas por la falta que la repetición produce como efecto de una puntuación, ahora el niño comienza a construir sus significaciones en el marco de una escena. Una nena puede jugar, por ejemplo, a la mamá con sus muñecas y un niño a que es un pirata en busca de un tesoro; todo este material del que están hechas sus escenas de juego es tomado de sus otros significativos y de todo aquello que de la cultura a la que pertenecen ellos pongan a su disposición.

Para que este tipo de juego advenga, el niño tiene que haberse enfrentado al hecho de que este entramado simbólico que encontró primeramente en el otro es incompleto e insuficiente para poder nombrarlo. Se abre aquí para el niño la posibilidad de localizar la falta, esta vez del lado de sus figuras parentales, lo cual supone el encuentro con el deseo del Otro y de allí la pregunta del sujeto por su ser al nivel de ese deseo. Este es un momento en el que los niños encontrarán mil maneras de plantear la pregunta acerca de que es él para ellos. Pero no hará más que encontrar que todas las palabras y atributos con los que sus padres intentan nombrarlo son insuficientes, ya que no pueden decirlo todo acerca de él, porque nunca alcanzan las palabras para nombrar plenamente a alguien.

Es común ver cómo los niños en esta etapa se enojan sobre manera cuando sus padres no entienden lo que él les dice, ¿cómo puede ser que los padres no entiendan lo que les dice si fue justamente en ellos donde él se encontró primero con el lenguaje?; hay en este enojo la marca de una caída de la completud del saber de los padres. También es el momento de todos los “¿Por qué?" que siempre apuntan a ese lugar de ignorancia en el otro.

Aquí se abre para el niño la dimensión de un hacer distinto con el lenguaje; por ejemplo, puede que un niño llegue a decir riendo que "el gato hace guau guau". Aquí no se trata tan sólo del recorte y el ordenamiento de la realidad en tanto que articulada, sino que con ello muestra que ha podido separar el signo de la cosa. Primeramente, como ya vimos, el niño debió operar un corte en la realidad al articular y oponer "guau guau" a "miau", realidad que a partir de allí quedará diferenciada para él entre lo que será un perro y un gato. Pero ahora logra producir un corte de otro orden, entre el "guau guau" y el perro, que podemos pensar respectivamente como el signo y la cosa, al romper con esta relación el niño puede operar sólo con el signo e incluso llegar a asignárselo a otra cosa.[iv] Con esta operación significante el niño puede entonces hacer de una tasa una nave espacial o trazar un garabato sobre una hoja y decir que es su madre.

Esta operación le permitirá al niño montar sus escenas de ficción, por lo que se encontrará en el origen de toda posibilidad de metáfora, de chiste, de creatividad y de producción de nuevas significaciones.

Comienza con ello a desplegarse un pensamiento simbólico, que tendrá siempre una estructura ficcional, y el niño empezará a descubrir los atributos del discurso. Es el momento también donde los niños empiezan a mentirles a sus padres, para lo cual es necesario que las palabras no hagan referencia directa a las cosas y, además, porque entienden que ellos no lo saben todo y fundamentalmente que no lo saben todo acerca de él.

Si en lugar de esto resulta que un niño no queda enfrentado a esta dimensión de falta y en su lugar sostiene la certeza de que las palabras en el Otro pueden decirlo todo, no podrá separar el signo de la cosa; a cada signo le corresponderá una cosa y solamente una, por lo que no habrá posibilidad de metaforizar ni de ficcionalizar su realidad. Por ejemplo, cuando alguien dice "me hicieron la cama" se abre allí otra dimensión de sentido a condición que una cama no sea sólo una cama.

Este segundo tipo de juego de los niños, entonces, se caracteriza por el armado de una escena, una ficción, que el niño nunca confunde con la realidad que lo rodea. Es precisamente esta distancia y separación de la escena con la realidad lo que lo constituye el marco propicio para que el niño pueda comenzar a tomar una posición discursiva propia e ir construyendo sus significaciones, principalmente aquellas referidas a su lugar en la estructura familiar.

Estas escenas de juego evidencian la capacidad de meteorización del niño que implican siempre un marco legal que lo posibilita, esto se puede observar más a simple vista cuando varios niños juegan juntos, en cómo van pactando las reglas del juego, asignando los roles, estableciendo los lugares dentro de la escena, etc., y bastará con que alguno de ellos no lo respete para que el juego se vea interrumpido. Por ello los niños pueden entrar y salir de sus escenas de juego; el "pido", por ejemplo, es un recurso que el niño utiliza para bajarse de la escena y suele usarlo a menudo en el momento en que se siente atrapado en el juego.

Esta actividad lúdica en la que el niño actúa, reelaborando una y otra vez la realidad, conlleva un trabajo de significación de los mensajes del Otro, una integración creativa en el armado de sus propias escenas y a la vez una apropiación de algo que previamente se ubicaba en forma externa. Esta posibilidad de apropiación, de significación, de sostener algo que decir en nombre propio es justamente la que le otorga placer al juego. Y como efecto de la falta veremos que así como ninguna respuesta o significación resultará ser plena, tampoco lo será el placer que obtenga de su armado. Entonces, lo inacabado será el motor de la búsqueda del sujeto por el sentido y la satisfacción.

Este lugar anticipado en el que fue esperado por sus padres será insuficiente para nombrarlo, de allí el motor de la pregunta por el sujeto mismo que lo encaminará por siempre en la búsqueda de respuestas. La subsistencia de la interrogación permitirá la posición deseante del niño, la cual surge de la imposibilidad en el armado de una respuesta plena.

Hasta aquí se vuelve evidente, entonces, que sin juego no habrá por parte del niño la posición discursiva que lo definirá como sujeto a lo largo de la vida. De hecho, un niño que no juegue se verá privado de la única alternativa con que cuenta de pequeño para construir, y poder más tarde transformar, la realidad objetiva del discurso social al que pertenece.

Para concluir con esto, voy a intentar ubicar algunos cuadros clínicos en función del momento del despliegue del juego en que comienzan a hacerse evidentes ciertas dificultades y en contraste con el juego intentare definir qué tipo de dificultades encontraremos en cada uno de ellos.

En principio voy a sostener que en los casos de autismo grave, es el primer tipo de juego el que no vemos desplegarse. Para estos niños la operación de puntuación se haya imposibilitada pero, más aun, tampoco se puede observar aquello que es tan característico de los primeros juegos y que es la articulación; no se ve en ellos un trabajo en el que se desplieguen las distintas oposiciones simbólicas. Por ello suele ocurrir que ante el ojo de un buen observador estos casos pueden ser diagnosticados tempranamente. Esto no quiere decir que un autista grave no realice algún trabajo subjetivo con el entramado simbólico que el Otro le brinda sino que el mismo es de otra índole, distinta de la articulación y la repetición que pensamos para el primer tipo de juego. En adelante nos abocaremos a ello.

Veamos ahora lo que ocurre en los casos de autismo de alto funcionamiento, cierto tipo de retraso mental y la psicosis infantil.[v] En tanto estos niños pudieron realizar un trabajo de articulación, que les permitió recortar y diferenciar una realidad y acceder por esta vía también al lenguaje, es posible que no se haya puesto en evidencia, en el primer tipo de juego, que para ellos también la operación de puntuación se encuentra imposibilitada. Pero sin dudas será en el segundo tipo de juego, en el que según vimos el niño despliega su capacidad de meteorización, donde se podrán observar claramente las dificultades. Por supuesto que, además, estas dificultades no se presentan de la misma forma en cada caso.

Es posible encontrarnos con casos en los que parece que el sujeto produjo un abrochamiento a modo del signo (recuerden aquí lo que intenté explicar con el signo y la cosa), lo que dará lugar a un tipo de pensamiento que algunos terapeutas suelen llamar concreto, característicos de ciertos retrasos mentales.[vi] Estos niños pueden llegar a manejarse perfectamente bien con las palabras, ya que en general saben el nombre de las cosas y pueden decir oraciones con ellas, como por ejemplo para pedir lo que quieren, pero hay en esas palabras y frases la posibilidad de un sólo sentido: aquel que les vino armado desde el campo del otro. Todo el saber queda en el Otro como un saber completo y sin posibilidad de movilidad significante, por ello él se vuelve eco de la verdad que el Otro promulga. Su clínica suele estar guiada hacia el desprendimiento del significante para ver si el sujeto puede construir con él un saber de su lado.

La psicosis infantil, en cambio, se trata de casos en los que se evidencia en el niño, que puede operar con el significante, la imposibilidad de contar con el marco legal que le permita ficcionalizar la realidad.[vii] Hay en ello toda una producción del sujeto pero sin la escena. Muchos de estos casos se presentan con la forma de una esquizofrenia desencadenada de manera temprana. Estos niños a simple vista parecen desplegar un juego simbólico, porque es cierto que producen un montón de cosas, pero falta allí el ordenamiento legal que nos permita saber bien a qué están jugando y poder jugar con ellos; además, bastará alguna intervención de nuestra parte para darnos cuenta de que allí no hay ninguna escena.

 

[i] Casos que suelen llamarse autistas de alto funcionamiento.

[ii] Casos que suelen pensarse como autismos graves o profundos.

[iii] Y tratándose de Freud por qué no también entre la neurología y el psicoanálisis.

[iv] Lo explico de esta manera para que resulte sencillo, incluso J. Lacan (1961) así lo trabaja en "La metáfora del sujeto" de sus Escritos 2. pero quien conozca los conceptos de la lingüística moderna y la teoría del significante verá en esto la barra que separa el signo y la pura operación del significante

[v] La que hoy suele diagnosticarse desde el DSM-IV como TGD-NE.

[vi] En términos psicoanalíticos debemos pensar aquí la holofrase.

[vii] Se pone aquí en evidencia de inmediato, en términos psicoanalíticos, la falta de inscripción, la forclusión, de ese significante privilegiado capaz de representar la ley en el Otro, llamado por Lacan Nombre-del-Padre.

La entidad clínica del autismo

Comenzaremos, ahora, a situar todos los fenómenos observables en los casos graves de autismo, a ponerlos en relación y a intentar localizar allí el trabajo de un sujeto. En principio podemos agrupar ciertas características en dos estados en que el niño se presenta y que parecieran ser opuestos.

En un primer estado, se observa una desconexión en la que el niño pareciera bastarse a sí mismo, mostrándose más o menos inerte, con una imposibilidad de establecer conexiones afectivas ordinarias con personas y situaciones exteriores. Cuando decimos que el niño autista está desconectado del mundo que lo rodea no se trata aquí de que se encuentre en un estado de estupor sino que dicha desconexión es sostenida siempre por diversos comportamientos estereotipados en los que se halla inmerso y de los que el sujeto se ocupa prescindiendo de los otros y de su entorno. También el lenguaje de estos niños, cuando lo hubiera, se presenta de modo estereotipado y en muchos casos ecolálico.

Vamos a ponernos de acuerdo respecto de lo que entendemos por estereotipias en los casos de autismo. En principio diremos que no es lo mismo un comportamiento estereotipado que un comportamiento repetitivo, aunque sin embargo muchas veces suelen utilizarse estos dos términos como sinónimos.

La repetición supone un corte, un silencio y un punto final. Para que algo se repita, lo que allí se articula tiene que haber terminado para volver a empezar. Vimos que los juegos de ausencia-presencia se caracterizan por una alternancia que es repetida una y otra vez. Para que haya repetición tiene que haber articulación de al menos dos elementos diferenciados y una operación de puntuación, de cuyo efecto resulta que en lo que se repite hay una dimensión de falta.

Otro ejemplo de conductas repetitivas lo podemos hallar en los síntomas, como pueden ser los rituales obsesivos, todos ellos son actos articulados que tienen una puntuación, un principio y un fin, e incluso por lo general el sujeto se ve compelido a tener que hacerlo una x cantidad de veces. La articulación, la puntuación y la numeración dan cuenta de cómo en ello opera un orden simbólico.

La estereotipia tiene una estructura distinta. En ella no hallamos ninguna articulación, ni un principio ni un fin; más bien se caracteriza por ser un continuo. Cuando un niño autista realiza, por ejemplo, un lavado de manos no logramos encontrar allí un principio y un fin, no hay ninguna alternancia, ninguna articulación, no hay algo que termina para ser repetido otra vez. Su estructura es el "continuum", carente de toda discontinuidad. Propongo, para que podamos representárnoslo, el modelo de lo que sería un "remolino de agua" como los que pueden llegar a observarse en un arroyo, no sólo porque la idea de remolino nos haga pensar en algo que no tiene ninguna articulación, sino también en el sentido de que el agua que forma el remolino nunca es la misma, no hay nada allí que se repita sino que siempre es una primera vez. Notemos que si en lugar de articulación y repetición hay continuum, no habrá ninguna diferenciación ni se hará presente ninguna falta.

Vemos también que no son dos cosas distintas la desconexión del autista y el hecho de que presente estereotipias. La estereotipia parece estar al servicio de la desconexión; si el niño autista se encuentra aislado del mundo que lo rodea es porque se halla inmerso siempre en sus estereotipias.

Se nos impone entonces la pregunta por la existencia o no del Otro para el sujeto autista. Frente a ella resulta significativo observar que todas estas estereotipias, tanto a nivel de los comportamientos como del lenguaje, suelen quedar armadas a partir de algún fragmento que el sujeto toma del campo del Otro para volverlo un continuo imperturbable, en ausencia de toda discontinuidad.

Si bien a simple vista pareciera no existir el Otro para el autista, en verdad se encuentra siempre presente en sus estereotipias. Esto puede observarse por ejemplo, cuando permanece meciéndose a sí mismo en lo que se suele denominar rocking, cuando realiza continuamente un movimiento de lavado de manos, cuando de manera irrefrenable agita su mano como saludando hacia el infinito, cuando sostiene ecolálicamente una misma palabra o un breve fragmento de una melodía, etc. Estos y muchos más son los fragmentos del Otro que el autista tomó para construir sus estereotipias.

El modelo de la ecolalia es el que nos permite pesquisar mejor algo de esto. Allí donde alguien le dice algo, donde el Otro le presenta una articulación, el autista toma la última palabra y con ella realiza un continuum de su lado. De esa manera logra anular al Otro y evita cualquier discontinuidad que pueda presentarsele. Es el Otro, en tanto que encarna lo simbólico para él, lo que resulta anulado al volverlo un continuum; lo despoja justamente de aquello que hace a lo simbólico, la diferencia y la articulación. Las estereotipias de los niños autistas nos develan dos cosas a la vez: un tratamiento al goce, que siempre permanece sobre la superficie del cuerpo, y un modo de hacer con lo simbólico, que anula toda posibilidad de dirección y presencia. Mientras pueda en su estereotipia dominar al Otro, por la vía del continuum que solo él produce, y pueda esto alcanzarle como un hacer sobre el goce, puede haber un terremoto o lo que fuera que él permanecerá absorto en ese trabajo.

También es posible que el sujeto incluya algún objeto o alguna parte del cuerpo del otro para completar sus estereotipias. Aquí, en estos fenómenos de adherencia que el niño autista presenta con objetos y semejantes, éstos no logran situarse para el niño como una alteridad a la cual dirigirse, sino que parecen quedar tomados como una prolongación de su cuerpo en ausencia de todo límite. Vemos aquí también un continuum entre el sujeto y su famoso objeto autista o bien el cuerpo del otro, en el que, al no haber un corte que arme un adentro y un afuera, al no haber un corte que arme un adentro y un afuera estos no logran constituirse como algo distinto de él.

Al volver lo simbólico un continuum faltan para el autista la operación de corte y las articulaciones que le permitirían constituir una alteridad. Que no haya para él alteridad supone el hecho de que el autista no pudo integrar una imagen corporal ni, por ende, un objeto separado y distinto de su cuerpo.

Los niños autistas se comportan como si no tuvieran un cuerpo. Para tener un cuerpo y hacer uso de él es necesario reconocerlo como una superficie que separa un adentro y un afuera. Frente a su imagen reflejada en un espejo se constata la presencia de dos fenómenos que siguen la misma lógica de su relación con el otro: un desinterés absoluto o un ir a pegarse a la propia imagen reflejada. La identificación que da lugar a la constitución de la imagen corporal necesita de las coordenadas simbólicas para poder operarse y el continuum al que reduce al Otro el sujeto autista no lo vuelve posible.

De allí que su cuerpo pueda presentarse como desafectado de la sensibilidad al dolor y el registro propioceptivo. Ante la falta de armado de una imagen corporal el dolor no puede constituirse como límite, de lo cual es evidencia las autoagresiones que se pueden observar en estos niños. Tampoco ante un golpe aparece el llanto, ya que no existe la dimensión de la llamada. Parecieran además manifestar una falla en la organización perceptiva; pueden parecer sordos, presentar trastornos de la mirada, la sensibilidad, etc., se vuelve evidente el hecho de que lo simbólico no ha logrado organizar la percepción.

La ausencia de todo límite se verifica también en el tratamiento del espacio que realiza el sujeto autista, donde faltan las coordenadas espacio-temporales. Se observa que no se han constituido las oposiciones cerca-lejos, adelante-atrás, arriba-abajo, izquierda derecha. Esto da por resultado un sinnúmero de fenómenos; por ejemplo pue den intentar agarrar un estampado de la alfombra como si éste tuviera volumen o un avión que pasa a lo lejos como si estuviera al alcance de su mano, o pueden continuar caminando como si nada frente a una escalera o, por el contrario, detenerse frente alguna discontinuidad como puede ser un cambio de baldosas, el borde de la alfombra o una puerta. Se detienen o se vuelven justo allí donde se abre para ellos una articulación que no puede ser resuelta de su lado.

Se observa que suelen armar recorridos que transitan de manera incesante, convirtiendo al espacio en un continuum, carente de dirección y no orientable. Al no haberse establecido un corte del espacio que separe las distancias en un "aqui" y "alla", y ordene el campo espacial, no es posible dirigirse de un punto a otro en el espacio. El movimiento se hace continuo, desorientado, como sin brújula. Al volver todo intervalo un continuum con su trabajo, el autista no puede contar con las oposiciones simbólicas necesarias para la construcción del espacio.

Si el único trabajo que realiza el autista con lo simbólico es volverlo un continuum, no es posible que logre recortar y ordenar el campo de la voz, la mirada, el espacio-tiempo, y el cuerpo, ya que para eso son necesarias al menos las articulaciones que vimos en el primer tipo de juego que despliegan los niños.

Hay un segundo estado que podemos observar en estos niños, el cual pareciera ubicarse en el otro extremo de esta aparente indiferencia respecto de personas y cosas. Es el hecho de que los niños autistas suelen manifestar un desencadenamiento repentino de agitación intensa, pánica y furiosa, donde pueden presentarse muchas veces distintas autoagresiones, en las que se hace notorio el padecimiento del sujeto y el carácter intrusivo que puede adquirir su entorno.

También observamos que estos sujetos suelen mostrarse perseguidos por ciertos signos de la presencia del Otro, especialmente por la voz y la mirada. Puede incluso ocurrir que el hablarles, el mirarlos o el que se mueva alguna cosa del entorno los conduzca a una crisis. Muchas veces en plena crisis todo el accionar del Otro, incluso los intentos de cuidado o de rescatarlo de allí, se vuelve una invasión insoportable. Al no estar constituidos los bordes del cuerpo del autista el estatuto mismo de lo exterior puede tornársele invasivo.

A veces ocurre que las mismas estereotipias del autista pueden de pronto tornarse más agitadas e intensas hasta llegar a una de estas crisis. Parece haber allí un puro exceso de goce que los deja enteramente desamarrados, desalojados, ante el cual todo intento de acotarlo resulta fallido. Un goce no reglado que irrumpe sobre el cuerpo como una pura superficie ilimitada. Una vez que quedan interceptados en ese goce, nada logra reducir o frenar esa explosión del cuerpo y termina en la crisis como su descarga.

Los casos graves de autismo cobran entidad clínica por esta estructura del continuum que se pone de manifiesto y relaciona todos los fenómenos observables en la clínica, lo que implica un trabajo por el cual el Otro debe permanecer completamente anulado a riesgo de devenir intolerable y por el particular modo de tratamiento del goce, que permanece siempre a nivel del cuerpo sin la posibilidad de extracción.

Con lo trabajado hasta acá, creo que ya hemos diferenciado y opuesto claramente la articulación y repetición del juego en la infancia, al continuo imperturbable presente en todos los fenómenos observables en el autismo. Ahora bien, si quedamos en llamar juego al trabajo que realiza el infante, el cual se caracteriza por la articulación y repetición, ¿cómo debemos llamar al trabajo que realiza el autista que se caracteriza por el continuum?

Propongo llamar "ilinx" a este trabajo del autista, cuya estructura es el continuum, para distinguirlo del juego de la infancia, que implica siempre a la articulación y a la repetición. Ilinx es una palabra griega, cuyo significado es justamente "remolino de agua". Este término fue utilizado por el ensayista francés Roger Caillois (1958) en su libro Los juegos y los hombres; allí propone una división y clasificación de todos los juegos en cuatro secciones que llama Agon, Alea, Mimicry e Ilinx. Digamos sucintamente que las tres primeras son, respectivamente, los juegos de competencia (las luchas, todos los deportes, el ajedrez, etc.), los juegos de azar (cara y cruz, dados, ruleta, lotería, etc.) y los juegos de escenificación (juegos de ilusión, de imitación, muñecas, disfraces, teatro, etc.).

Para Caillois, ilinx reúne a un cierto tipo de juegos, o más bien diversas variedades de arrebatos, que se caracterizan simplemente por la búsqueda de un cierto estado orgánico de confusión y desconcierto, que él liga a la idea de vértigo (ilingos en lengua griega, que es precisamente un derivado de ilinx). Cita como ejemplo los ejercicios de los derviches bailadores que giran sobre sí mismos en una rotación acelerada y frenética hasta alcanzar una hipnosis de la conciencia. Esto es observable también en los niños que pueden jugar a dar vueltas rápidas hasta perder el equilibrio y la claridad en su percepción. Dice que estos arrebatos son un intento de destruir por un momento la estabilidad de la percepción consciente y de evadir el resto de la realidad, se trata de alcanzar con ellos una especie de trance o aturdimiento del que además se espera un goce y resultan rebeldes de toda organización, codificación y medida.

Me resulta sugestivo pensar como estas conductas pueden observarse en niños e incluso adultos conjuntamente con los demás tipos de juego, ya que podemos pensar que de la misma indole son, además del girar sobre sí mismo, el hamacarse, las caídas libres y ciertos juegos de los parques de diversiones a los que las personas concurren en busca de estas experiencias. Pareciera haber allí cierta pasividad a la que estos sujetos se someten, un intento tal vez por reencontrarse con algunas sensaciones corporales de cuando todavía eran movidos por otros. Hay sin embargo en estos casos la posibilidad de socializar estas conductas, lo cual fue posibilitado sin dudas por el hecho de que los demás juegos estuvieron presentes.

Lo interesante del término es justamente que supone ciertas conductas que, como un remolino de agua, implican un continuum, donde no participa ninguna articulación, legalidad u orden, que suponen una alteración en la percepción de la realidad y que involucra un goce sólo a nivel del cuerpo. Además, el hecho de que Caillois ya lo haya situado en el campo del juego, lo vuelve a mi parecer un término propicio para que con él denominemos este trabajo que realiza el autista.

Ya no en función de una clasificación de las actividades lúdicas sino en razón de las concepciones terapéuticas del juego, el ilinx presenta una diferencia estructural en relación a las otras tres categorías, ya que es el único que no involucra en sí mismo algún orden legal. Los otros tres grupos, que juntos engloban la inmensa diversidad de juegos pensables para cualquier época y cultura, están todos sujetos a un ordenamiento simbólico, en tanto que en el ilinx ni siquiera es posible ubicar una articulación. Hay en ello una diferencia estructural que nos permite a los fines terapéuticos y en función de lo visto, agrupar a las tres primeras categorías bajo un único nombre: el juego, y plantear ahora el "ilinx" como un trabajo de otra índole, por lo que pasamos a ubicarlo en el campo del autismo.

No todos los estados de introversión que podemos encontrar en la clínica pueden ser pensados como autismos; por ejemplo, puede que un niño haya dejado de hablar, de jugar, de establecer relaciones sociales, que haya producido todo un retiro afectivo, pero esto puede deberse a un sinnúmero de causas que habrá que investigar en cada caso. No es por lo que presenta en menos un paciente por donde debemos trazar el diagnóstico sino en función de recortar cuál es el trabajo que el sujeto despliega. Por lo que sólo nos encontraremos en el campo del autismo cuando hallemos el ilinx como trabajo de un sujeto para establecer su relación al Otro y dar un tratamiento al goce. Además, cuando en la clínica nos encontremos con el ilinx como el único trabajo posible de un niño, estaremos sin dudas en presencia de un caso grave de autismo.

Pero todavía podemos hacer algo más. Si luego de la inmensa diversidad de actividades que un niño puede realizar en nuestro consultorio, como aparecer y desaparecer detrás de una tela, apilar cubos, armar una escena donde hace de maestra o de superhéroe, etc., alguien nos preguntara que estuvo haciendo, sin dudarlo nuestra respuesta sería "jugando". Podemos decir esto porque más allá de todas las posibles formas que pueda adoptar, encontramos siempre la invariante del juego, o sea la articulación, la repetición y su ordenamiento legal en la escena.

Notemos, además, que utilizamos un verbo: "jugar". Si decimos que estuvo jugando es porque reconocemos en ello al sujeto mismo. No utilizamos "juego" como sustantivo, no decimos "estuvo haciendo un juego", lo cual sería muy distinto ya que cabría la posibilidad del equívoco; podríamos pensar, por ejemplo, que estuvo tallando un juego de ajedrez. Así, hay un sujeto (el que talla) y una cosa ajena a él (el juego de ajedrez). En general sabemos que del juego del niño no resulta ninguna cosa como producto; el niño aún no opera en la realidad sino que la construye y la significa en el juego, para lo cual cuenta con el espacio preservado de la escena. Puede que juegue a que es un albañil pero no se trata de paredes lo que con ello construye. La verdadera cuestión que abre el equívoco es la de tomar al juego como el producto de lo que hace un niño.

En esto se puede entrever una cierta posición ética en la clínica, si entendemos que el trabajo del juego es el sujeto mismo y no su producto, que en ese juego que se despliega lo que está en juego es el sujeto, vamos a dejar que despliegue su juego y a prestarnos a que nos ubique en algún lugar del mismo, de sus escenas, para desde allí poder realizar alguna intervención que le permita crear algo nuevo, con lo cual sin dudas habrá producido un cambio. Si en lugar de eso entendemos al juego como un producto, como las cosas que hace un niño, vamos a querer que las haga bien, vamos a querer enseñarle a jugar a tal o cual cosa y pretender luego que lo haga lo mejor posible. Puede que aprenda muchas cosas, pero éstas siempre le serán ajenas ya que de entrada se vio privado de la posibilidad de situarse como sujeto. Al no dejársele desplegar su juego y sus escenas no hay lugar para que produzca su acto, él mismo entonces queda en un lugar de objeto en el que puede ser muy bien tallado por el terapeuta pero no por eso habrá producido un cambio en su posición.

Digo esto, también de paso, ya que en estos días hay muchos niños que parecieran tener una agenda tan atareada como las de sus padres y que bajo cierto ideal de una estimulación para un futuro mejor son llevados a un montón de lugares para que les enseñen un montón de cosas. Sumado a esto el mercado les ofrece una innumerable cantidad de juegos en los que ya está prefijado de antemano como hay que jugarlos. El problema de que les enseñen tantas cosas es que luego no queda espacio para el juego como el despliegue del sujeto. La paradoja que aparece en muchos de estos niños es que todo lo que se les ha dado y enseñado acaba produciendo un efecto inverso al esperado, es el efecto sujeto que siempre se hace notar, terminan por presentar un montón de problemas justamente en el lugar hacia donde apuntaba toda esa estimulación, su desempeño escolar, ya sea que se trate de problemas de aprendizaje o de conducta.

En relación con el aprendizaje no hay que olvidar que para un sujeto las distintas formas de estructurar el conocimiento que realiza sobre el mundo estarán siempre atravesadas por el hecho de resolver cuestiones que se plantean en términos de pregunta. Y para que haya pregunta no debe anticiparse una respuesta, se debe dejar primero que el sujeto despliegue un trabajo en el que pueda plantearla. El niño interroga al mundo desde el juego y al mismo tiempo con el juego construye sus respuestas.

Volviendo al tema. Si luego de una sesión con un niño autista alguien nos pregunta qué hizo, es posible que contestemos que hizo montón de estereotipias, rocking, lavado de manos, aleteo, que se la pasó dando vueltas en el consultorio con la mirada perdida, que hizo un montón de ecolalias, que se la pasó toda la sesión con un hilo en la mano haciéndolo dar vueltas frente a su cara, etc., etc., etc. Si entendemos que todas estas son las cosas que hace un autista, cosas anormales, ya que es el juego lo que debería hacer, vamos a intentar enseñarle por ejemplo a que apile cubos y no le dejaremos que haga un lavado de manos.

El problema es que los autistas se prestan muy bien a quedar en este lugar de objeto a ser tallado por el terapeuta, incluso hasta puede que aprenda a apilar cubos, con lo cual podría pensarse que todo marcha bien. La desilusión llegará si el terapeuta se percata de que se la pasa apilando cubos de la misma manera en que antes hacia el lavado de manos o si sólo apila los cubos al reproducirse la situación en que se le enseñó. No hay en ello ningún cambio de posición del sujeto, ningún trabajo nuevo.

Para nosotros estas cosas que hace el autista ya no pueden ser más una lista de síntomas sin ninguna relación entre sí más que por el hecho de ser anormales, porque encontramos en el continuum la invariante que le es común a todas ellas y a partir de ello pudimos ponerle un nombre, el ilinx. Vamos a reconocer el ilinx aunque el niño lo esté realizando con unos cubos, de igual manera que siempre y más allá de su diversidad reconocemos el juego. Además, como hemos situado el ilinx como el trabajo del sujeto autista, debemos convertirlo ahora en un verbo "ilinxar" y así como decimos que un niño juega podemos decir que otro niño ilinxa.

Sé que es difícil de pronunciar y el nombre en sí no es lo importante, es un artilugio que utilizo para recortar un campo clínico a partir de la especificidad de un trabajo en el que nos es posible localizar al sujeto autista. Vale aquí lo mismo que dijimos para el juego, si en el ilinxar situamos nosotros a un sujeto, no será por la vía del forzamiento el modo en que trabajemos, sino que vamos a tener que pensar un modo de intervención que, respetando el trabajo que el sujeto despliega, nos permita ofertarle algo nuevo. A partir de allí veremos si es posible que un sujeto autista decida pasar de un "ilinxar" a un cierto "jugar" y en qué devendrá para él este cambio.

Lo que nos autoriza a intervenir en el autismo no es la presencia de una demanda en el paciente, ya que justamente hay una ausencia de esta dimensión, sino la suposición de un padecimiento del sujeto. En tanto suponemos un sujeto, no se trata de moldearlo sino de ofertarle un espacio en el cual elija desplegar, o no, un trabajo psíquico sobre su padecimiento.

De aquí se desprende una clínica en la cual la dirección de tratamiento para el autismo consistirá en la oferta de un trabajo distinto al ilinx, para lograr restar algo del goce que implica para el sujeto la amenaza permanente de una intrusión. Para ello tendrá que operarse un corte que altere el continuum y abra para él la posibilidad de la articulación como trabajo. A partir de esta oferta se perfila como horizonte de la cura que el sujeto consienta a una nueva posición en relación al cuerpo y al lenguaje, desde la cual pueda establecer un vínculo y dirigirse a un Otro sin la necesidad de anularlo, a riesgo de sentirse invadido por él como se ve en el desencadenamiento de las crisis.

El modo del terapeuta de acercarse inicialmente al niño autista debe ser siempre discreto, restándose en presencia, principalmente restando su voz y su mirada, ya que, como pudimos ver, el niño puede mostrarse perseguido por estos signos de la presencia del Otro. Se trata de dejar en principio toda la iniciativa del lado del niño, sin dejarnos tampoco tomar como una prolongación de su cuerpo. Debemos dejar que sea el niño quien despliegue su trabajo, al tiempo que el terapeuta intenta localizar en ello algún detalle del sujeto sobre el cual realizar una primera oferta que constituya el encuadre.

Dicho encuadre queda constituido cuando el profesional pasa a ocupar para el niño autista el lugar del partenaire en su trabajo. El término partenaire suele ser entendido como el compañero en un trabajo, pero no es cualquier compañero. Pensemos en el partenaire de un mago, esa asistente que desaparece dentro de la caja. El que hace magia es el mago, quien sabe hacer su trabajo; sabe cómo realizar la ilusión de que alguien pueda desaparecer, pero no puede hacer su trabajo sin el partenaire, que está allí para hacer posible y sostener el trabajo del mago. Diremos al menos que para realizar ese truco el mago necesita del partenaire, ya que no podría realizarlo solo. Este es el lugar que debemos tener para el niño en algún trabajo que realice y así, desde allí, poder intervenir sin que le resulte intrusivo.

Algo de esto ocurre en el trabajo con animales que se suele realizar con estos niños; son efectivos en el punto en que esos perros se prestan más que bien a ser tomados como el partenaire del sujeto autista. Esto más allá de todas las características que puedan tener esos animales se debe sin dudas al hecho de que ellos no hablen, de que no puedan encarnar lo simbólico, que es justamente lo que el niño autista no quiere encontrarse.

Que un niño autista logre hacerse de un partenaire distinto de su cuerpo es, sin lugar a dudas, un gran logro, pero esto se encontrará con la limitación de que un perro jamás podrá intervenir desde ese lugar para que el niño pueda encontrar un modo distinto de hacer con lo simbólico. Hace falta para ello una operación de corte que sólo puede ser realizada por alguien que habite lo simbólico. Lo que podemos aprender de este trabajo con animales es justamente que tendremos que restar, en principio al menos, toda presencia subjetiva, sobre todo voz y mirada, si queremos que el niño nos tome como su partenaire.

En un espacio terapéutico estas operaciones de corte sólo pueden realizarse sobre algún recurso que el niño elija para relacionarse con el terapeuta ubicado en el lugar del partenaire. Este recurso bien puede tener que ver con la voz, la mirada, el espacio o el cuerpo, campos donde se pone de manifiesto el ilinx del autista y cuya elección tendrá que ver aquí con su singularidad.

En la medida en que el niño autista toma a un terapeuta como su partenaire y elige un recurso para establecer su lazo al Otro, serán las intervenciones de corte del terapeuta las que permitirán al niño ubicar un borde, un límite, una alteridad, una articulación que le permita ordenar todo el campo imaginario. Estas intervenciones de permitirán además hacerse de un objeto que, en la medida en que es tomado del campo del Otro, ya no será más una parte de su propio cuerpo y sobre él podrá transferir algo del goce, despegarlo de la superficie del cuerpo, transferirlo sobre otro espacio, otros objetos, los cuales pueden sustituirse los unos a los otros y entrar así en una metonimia que permitirá dar un nuevo tratamiento al goce.

Un caso clínico

Para mostrar ahora lo importante que puede resultar ofertar un trabajo sobre la voz y lo sonoro voy primero a presentar algunas de las viñetas clínicas más relevantes tomadas del tratamiento de un joven de trece años con diagnóstico de autismo, al que llamaré Pablo.[i]

Este caso resulta también interesante por el hecho de que uno podría pensar rápidamente que en un caso grave de autismo a la edad de trece años la posición del sujeto podría ya estar decidida. Sin embargo, como veremos, la oferta de un nuevo espacio terapéutico siempre abre la posibilidad al sujeto de asentir a un cambio en su posición.

Al llegar a tratamiento Pablo no dirige ni fija la mirada en ningún punto del espacio, ni en mí ni en los objetos. Se desplaza sin orientación, con sus manos delante de su rostro atravesadas por su mirada y sin que sus trayectos se liguen a ninguna significación. Al toparse con alguna irregularidad, como un cambio de baldosas, tantea con el pie sobre el suelo como asegurándose de la continuidad del mismo, donde un abismo pareciera abrirse para él. Tampoco atraviesa las puertas a no ser que alguien se ubique en el borde del marco y él se pegue a su cuerpo para poder pasar. Recorre un espacio sin cortes ni orientación, sin adentro o afuera, un espacio no métrico.

Presenta innumerables estereotipias verbales y gestuales de manera casi continua, que se manifiestan como un fenómeno homeostático a través del cual intenta defenderse del otro. Pablo puede tomar objetos, pero sólo para incluirlos en sus estereotipias, sin seleccionar ninguno de manera privilegiada. También puede tomar a alguien para completar sus estereotipias. Tanto un objeto como el otro pueden ser tomados por él como una extensión de su propio cuerpo.

Las estereotipias que presenta pueden tornarse cada vez más agitadas e intensas, hasta desencadenar una crisis de excitación, en las que Pablo queda interceptado y tomado por un goce atroz, donde la presencia del Otro también se vuelve intrusiva. Por lo general, estas crisis están asociadas a una acción de agarrarse de los genitales, que se va haciendo progresivamente más violenta. Un puro exceso de goce que lo deja enteramente desamarrado, desalojado, ante lo cual el tomarse los genitales es más bien un "sostenerse" a algo, un intento fallido de acotar el goce que irrumpe en el cuerpo como pura superficie.

Se puede ver en este caso como el ilinx es el único trabajo posible del paciente.

Al inicio del tratamiento, me incluyo en el trabajo con Pablo restándome en presencia, alejado, sin mirarlo y sin hablarle, más bien esperándolo, dejando la iniciativa de su lado. Intento en principio localizar un detalle del sujeto que oriente las intervenciones, sin desatar una crisis y sin convertirme en una prolongación de su cuerpo para completar sus estereotipias.

La voz comienza a situarse en el centro de la escena y comienza a hacer signo, ya que Pablo permanece durante toda la sesión produciendo vocalizaciones continuas, carentes de silencio. Se localiza en Pablo cierta clase de producciones vocales que pueden evanescerse en un infinito, en un continuum donde se pierde la localización de cualquier huella subjetiva. Estas vocalizaciones estaban armadas con breves fragmentos de melodías infantiles vueltas un continuo imperturbable por Pablo.

A partir de que lo invocante se recorta en mi escucha y luego de haberme aprendido sus continuos construidos de fragmentos de melodías, produzco una intervención, desde el mismo lugar en que siempre me ubiqué en el consultorio restando presencia y sin mirarlo. Esta vez sumo mi voz a la del paciente a lo largo de todas sus producciones vocales, produciendo un unísono con la suya. Su efecto fue que en las sucesivas sesiones me dedicó alguna mirada perdida o se quedaba girando más cerca de mí.

En la medida en que esto no le resultó intrusivo lo sostuve desde el inicio al final de las sesiones, lo cual suponía ya una diferencia de cuando él las realizaba a solas. Ya acostumbrado a que al entrar en sesión yo sumara mi voz en unísono a la suya, en una sesión intervengo nuevamente siguiendo su producción con un intervalo armónico, una diferencia de altura, así como un coreuta realiza una segunda voz al cantante principal. Esto produce un redoblamiento sobre la voz del paciente, con un intervalo armónico que permite localizar dos voces ocupando el espacio temporal de una. Algo de esto lo sorprende y detiene su movimiento corporal mientras continuamos la producción vocal por un breve fragmento de tiempo, hasta que soluciona el intervalo llevando su voz al unísono con la mía.

Al sostener esta intervención en el correr de las sesiones, se arma un trabajo donde él sigue mi voz por las distintas alturas por las que me voy corriendo. Pablo comienza a acercarse a mí, a mirarme y a introducir de a poco distintas variaciones de altura, que se van alejando cada vez más de lo repetitivo de sus estereotipias verbales. Durante estas sesiones, mi voz hace de continente para la voz del paciente, sosteniendo sus continuas variaciones. Hay aquí una producción vocal que sólo puede hacer conmigo y no a solas, lo cual me ubica como su partenaire en ese trabajo.

Al tiempo de este trabajo las sesiones comienzan con Pablo sentándose frente a mí, mirándome a la espera de empezar. Durante una de las producciones vocales intervengo nuevamente de manera abrupta y sorpresiva haciendo silencio, frente a lo cual el paciente se detiene también por unos segundos y vuelve a retomar la producción. Continúo interviniendo así con sucesivos cortes, dando por culminadas las sesiones en el momento de mayor producción y frente a un silencio de Pablo, buscando de este modo que la operación de corte quede fundada.

Progresivamente las estereotipias van cediendo en los espacios de trabajo de sala. En las sucesivas sesiones el paciente comienza a presentar cada vez más silencios en sus producciones vocales. De esta manera se logra recortar un intervalo de silencio, por el cual una producción puede terminar, para luego volver a empezar. Este intervalo de silencio logra producir una distancia que rompe con el continuum de las producciones vocales del paciente, permitiendo localizar un principio y un fin, conjuntamente con la posibilidad de diferenciarlas y articularlas. A partir de aquí lo rítmico comienza a situarse en el centro de la escena.

La voz del sujeto ya no es el continuum de sus estereotipias, porque se detiene y se sanciona que hay un silencio que la frena, que la suspende. Pablo puede acoplarse al ritmo que le propongo y acercarse a mi cuerpo sin pegarse. En relación al espacio, esto hace posible que el paciente pueda, a partir de un primer punto localizable en el terapeuta, lograr una primera organización espacial. Pablo se acerca y aleja de mí y sus desplazamientos expresan ya una orientación y una intencionalidad. El Otro se recorta en su presencia, ya no masiva e invasora, aunque tampoco resulta anulado.

Luego, por primera vez, sumo un objeto, un pandero con el que comienzo a acompañar a unísono la producción vocal y ya en sesiones posteriores sólo toco el pandero. En una sesión Pablo lo toma de mis manos y comienza a tocarlo, a la vez que silencia su voz. Yo tomo otro pandero y ambos realizamos una producción instrumental donde son trasladadas las distintas estructuras rítmicas de las producciones vocales. La voz se calla para hacer sonar un instrumento, se produce entonces un desplazamiento del goce, desde la voz hacia los instrumentos.

En relación al cuerpo, cuando comienza a desatarse un episodio de crisis en el paciente, es posible ahora ofrecerle un instrumento musical al cual aplicarle un ritmo, a lo que Pablo comienza a acceder. Se trata de desplazar a otro espacio, distinto de su cuerpo, la irrupción de goce que lo desaloja como sujeto. De anticiparse a que ese goce excesivo se desencadene, capturando al sujeto en un empuje a gozar.

Poco a poco espero sus silencios para ejecutar mi instrumento, intercalando mi producción con la de Pablo, inaugurando de este modo un juego de preguntas y respuestas, una alternancia entre ambos.

El pandero pasa a ser sustituido por otros instrumentos sobre los que el paciente puede ir progresivamente ampliando y variando sus frases rítmico-melódicas y sus modalidades de ejecución. Logra articular los distintos instrumentos y sonoridades dentro de sus producciones, las cuales, a su vez, se alternan con las mías.

Se produce un desplazamiento del goce, en un principio condensado en el cuerpo, sobre los distintos instrumentos musicales y objetos, en la medida en que pudo tomarlos del campo del Otro. Los instrumentos sonoros pueden sustituirse unos a otros, para entrar en una serie metonímica de desplazamiento del goce. La ausencia de toda estereotipia durante las producciones musicales de Pablo permite dar cuenta de la resta de goce al cuerpo y su transferencia sobre otro espacio. El paciente fuera de sesión explora las sonoridades de los objetos y deja de tener crisis.

Todas estas operaciones de corte posibilitan también en el paciente la organización del espacio, al contar ahora con la posibilidad de articular; ya no coloca sus manos frente a su rostro para desplazarse, puede continuar caminando pese a las irregularidades del suelo y entrar y salir del consultorio sin la necesidad de armar una continuidad.

En el devenir de las sesiones Pablo comienza a recortar un objeto como privilegiado por sobre los demás; de esta manera la guitarra comienza a ser un objeto de intercambio entre él y yo para realizar cada uno su producción, mientras el otro escucha. Cuando es mi momento de improvisar en la guitarra, el paciente permanece escuchando en silencio. Pablo puede solicitar la guitarra tomándola de entre mis manos o dármela para que improvise.

Produzco una intervención sobre este requerimiento de que toque la guitarra, quedándome inmóvil, frente a lo cual Pablo coloca mis manos sobre las cuerdas y luego intenta movérmelas. Ante esto me coloco de espaldas en una posición en la que no puede alcanzarme, y en sus intentos de que toque, Pablo, termina por realizar un aplauso, ante el cual comienzo la ejecución, por lo que queda leído por mi como un pedido. Seguidamente vuelvo a detenerme y aparece nuevamente el aplauso y de esta manera se continúa desarrollando la sesión.

En otra ocasión intervengo con la misma lógica para recortar una primera palabra escuchada como demanda al Otro. Esta ya se encontraba presente en las estereotipias, pero ahora aparece recortada y articulada en la sesión como un pedido hacia mí.

De esta misma manera comenzaron a aparecer otras palabras dentro de lo que sería un contexto comunicativo, de las que sin dudas el "no" fue una de las más importantes, conjuntamente con la posibilidad de denegar. Pudo valerse del lenguaje para comunicar sus intereses, pero siempre de manera holofrásica, sin sostener una posición de enunciación. Esto fue posible sin exigir ni trabajar directamente sobre el lenguaje, sino construyendo el marco en el que éste deba hacerse presente, sostenido por algo del orden de una demanda y como efecto de la escucha de un Otro.

Hubo muchos otros cambios que a lo largo de los dos años del tratamiento de Pablo se presentaron; pero creo que hasta aquí estas viñetas clínicas nos permitieron ilustrar el valor que la oferta del recurso sonoro puede tener para que el sujeto autista encuentre como posible un trabajo nuevo, distinto del ilinx.

La dirección del tratamiento y la lógica que dio sustento a las intervenciones fueron, primero, el ser tomado en un lugar de partenaire del sujeto, introduciendo así la dimensión de un objeto. Esto permitió luego las operaciones de corte, con la consecuente entrada en la articulación, cuyo efecto fue una desestabilización del estado homeostático que presentaba el paciente. También se habilita con esto un desplazamiento del goce condensado en el cuerpo, partiendo del trabajo con la voz, sobre los instrumentos musicales y objetos que se fueron sustituyendo uno al otro, constituyéndose así una metonimia que permitió un tratamiento distinto del goce.

En relación al recurso, puede ocurrir que en su experiencia con la materia sonora el paciente logre establecer una diferencia como efecto de un silencio (operación de corte) que le permita oponer un sonido a otro y, con ello, la posibilidad de articularlos y de hacer una serie. Podrá entonces producir una primera organización que a su vez pueda ser llevada a lo escópico y lo espacial. Por medio de los instrumentos musicales resulta posible introducir la dimensión de un objeto, separado del cuerpo. Puede producirse un desplazamiento desde la voz hacia los instrumentos, a la vez que ellos cobran un valor de intercambio, ubicando a un Otro como partenaire en sus producciones sonoras. Estos son sólo algunos de los motivos que nos permiten pensar a lo sonoro como un recurso de gran valor para ser ofertado en la clínica del autismo.

Luego del período de tratamiento, Pablo pudo transitar una salida de su desconexión y agitación autística y ensanchar considerablemente su campo de existencia. Le resultó posible mantener una relación al Otro, sin tener que anularlo con sus comportamientos estereotipados y sin que éste se le torne intrusivo e intolerable en el desencadenamiento de sus crisis. Hubo un progreso en la pacificación del sujeto, lo que posibilitó la aparición de conductas direccionadas e intencionadas y la de palabras destinadas a un Otro en un contexto comunicativo, conjuntamente con la posibilidad de nuevos aprendizajes y progresos en su autonomía. El tratamiento habilitó una nueva relación del sujeto con su cuerpo y con el otro.

[i] Este paciente llego derivado por la Lic. Aracelli Marchesotti, con quien compartimos la dirección de tratamiento en el Centro Agalma.

La consideración estructural

Para ir terminando, quiero aclarar que, si bien al principio planteé el despliegue de dos tipos de juego, lo hice a los fines de ir contrastando sobre ello lo que podemos observar en la clínica de la que nos hemos ocupado; pero no debemos pensar esto como un pasaje de un estadio de juego a otro. Si bien es cierto que hay una diferencia observable en este despliegue temporal del juego en dos momentos, su estructura es siempre la misma y tiene que ver con la operación de puntuación y la falta que ella produce, en tanto que la diferencia está dada en función de donde la va localizando el sujeto y de qué manera opera con ella.

Como ya vimos, más allá de qué índole sea el trabajo que un sujeto realice, siempre supondrá un hacer con lo simbólico que encontrará primero encarnado en un otro. El punto es también que lo simbólico es siempre y por definición incompleto. Si llamamos significantes a aquello que constituye a lo simbólico, entonces podemos decir que para todo sujeto siempre faltará en lo simbólico al menos un significante. Para explicarlo de una manera sencilla vamos a decir que la cuestión, desde una perspectiva estructural, es poder localizar en la clínica cuál es el significante que falta en cada caso y hay en esto sólo dos posibilidades.

En el juego de los niños que vimos al principio el significante que falta es el que representa al sujeto y esto está presente de entrada; lo que vimos ordenado en dos tipos de juego es el despliegue temporal de la estructura. En el primer momento del despliegue del juego la falta para el niño queda localizada en la repetición. Hay en esto un trabajo metonímico, pero en tanto opera allí una puntuación que funciona al modo de un nudo, el niño encuentra la falta al intentar repetir lo anterior y hay aquí una sustitución donde lo que se repite está siempre en falta con relación a lo primero.

En un segundo momento del despliegue del juego, la falta lo lleva a plantearse la pregunta por el deseo del Otro, de qué es él en ese deseo. Lo que permitió la puntuación en un primer tiempo y que permite ahora una nueva puntuación y una sustitución de otro orden, es un significante que sí está presente y es el que representa la ley para el sujeto en el Otro.[i] Con este significante el niño podrá operar una metáfora y producir con ella una significación como respuesta a esa pregunta; el hecho de que no exista una significación plena, lo fallido de esta operación, dejará para el niño un imposible que lo situará por siempre en los carriles del deseo.

Cuando en la clínica estemos en presencia de este trabajo de juego y más allá de qué índole sea aquello que le haga obstáculo, lo cual sin dudas tendrá que ser pensado en relación a sus figuras parentales, debe ser considerado por nosotros en términos de síntoma, ya que nos encontramos en el campo de la neurosis.

En todos los otros casos, de autismo grave, de autismo de alto funcionamiento y de psicosis infantil, el significante que falta es el que puede representar la ley para el sujeto,[ii] en razón de lo cual va a existir para él un significante en el Otro que lo represente. El hecho de que exista un significante que pueda representarlo es lo que nos permite pensarlo en posición de ser un objeto nombrado por el Otro. Por otra parte, la falta del significante que representa la ley tendrá como efecto que no exista para el sujeto el ordenamiento legal que hace a la estructura simbólica una realidad compartida, y además vuelve imposible que pueda producir un anudamiento efectivo y una operación de metáfora, por lo que el sujeto puede quedar a merced de un goce sin medida

Estamos aquí en el campo de la psicosis y las diferencias que vimos en la clínica resultarán del trabajo que haya podido hacer cada sujeto para intentar estabilizarse en su relación al Otro y dar un tratamiento al goce.

En la psicosis infantil es donde encontramos al sujeto más desamarrado, sin terminar de construir con su trabajo una suplencia a esa falta de inscripción del significante que representa la ley en el otro. En la clínica con estos niños debemos acompañarlos en la construcción de una suplencia estable, para lo cual ésta debe poder permitirles en lo posible el armado de un lazo social.

El autista en este punto es radical, se estabiliza anulando toda presencia del Otro, de lo simbólico. A través del ilinx busca borrar todo intento del Otro de atraparlo en el significante, a la vez que procurarse un hacer con el goce. El costo que paga con ello, en el punto en que lo humano supone habitar de entrada lo simbólico, es que se ve llevado a un trabajo que no termina nunca va que se lo encontrará en todas partes. Además, el hecho de que su rechazo no le haya permitido constituir una imagen corporal, un espacio-tiempo, un recorte de la voz y la mirada (todo para lo cual se necesita de lo simbólico) no le permite ya plantearse otro trabajo posible.

Su efecto será, por una parte, que siempre esté abierto a la posibilidad de encontrarse con una articulación que no pueda resolver con el ilinx, lo cual, frente a la no distancia, sólo puede resultarle intrusivo. Por otra parte, al no contar con un otro espacio distinto de la pura superficie de su cuerpo para poder hacer con el goce, éste puede en todo momento volverse un exceso. De aquí la presencia en estos niños de ciertos estados de tensión que no logran resolver y el pasaje repentino a las crisis pánicas que ponen de manifiesto el padecer de más, que su posición en la estructura les impone.

Ya pudimos ver lo que podemos ofertarles a estos sujetos en la clínica. En la medida en que asienta a abandonar el ilinx para plantear su trabajo en la articulación significante podrá construir una distancia al Otro distinta y producir un trabajo sobre el goce por una nueva vía. Hay en esto toda una movilidad posible que puede observarse entre un autista grave y un autista de alto funcionamiento. Sin embargo, la clínica pareciera mostrarnos que su estabilización consistirá siempre en evitar ser localizado allí en el significante, por más que hable o pueda hacer muchas cosas. Siempre permanece como sujeto un poco al margen de lo que dice o hace y, por lo general, ante alguna contingencia su respuesta suele ser más bien el abandonar este terreno por la vía del ilinx.

Es en las respuestas que logran dar estos sujetos ante la forclusión del Nombre-del-Padre para construirse una posición en relación al Otro y dar un tratamiento al goce, en donde podemos trazar las diferencias entre el autismo y la psicosis infantil, dentro de la psicosis como estructura, al menos en lo que respecta a la clínica de niños.

En tanto se trata de la psicosis como estructura nos es posible pensar que estas diferencias no sean tan tajantes en la clínica y se presenten con un sinnúmero de posibles matices y movilidades, además de las singularidades propias de cada caso. Considero que, más allá de toda movilidad posible dentro de la estructura, siempre persistirá algo de la posición que el sujeto tomó en un principio, lo cual nos permitirá seguir reconociendo siempre un autismo y una psicosis infantil. Lo que sí es tajante es que estos matices y movilidades serán siempre dentro de la psicosis como estructura. Por otro lado como se trata de niños, a veces incluso muy chicos, no nos es posible realizar un diagnóstico estructural de entrada, ya que la estructura recién se está desplegando y muchas veces ese diagnóstico se produce con cierta retroactividad.

A partir de esto se entiende mejor la necesidad de respetar el trabajo que el sujeto realiza a sabiendas de que es el mejor que pudo encontrar, aunque esto suponga a veces un gran padecimiento. Sólo nos resta entonces ver si nos permite situar en algún lugar de su trabajo desde el que podamos realizar una oferta, a la espera de que el sujeto encuentre en ella un nuevo trabajo posible, que implique un cambio de posición en la estructura desde el que pueda padecerla menos.

Sepan disculpar si esto último simplemente lo digo y no lo pongo a trabajar en profundidad pero podrán encontrar ustedes en los textos psicoanalíticos, empezando por Freud y Lacan, todas las consideraciones respecto de esta diferencia estructural entre neurosis y psicosis. Espero al menos haber movilizado en alguno de ustedes cierta pregunta que los motive a recorrerlos desde la perspectiva de esta clínica. Si bien expuse al principio que no iba a explayarme en relación a las consideraciones estructurales, quería al menos decir algo, ya que como ocurre siempre para cada uno de nosotros, resulta imposible decirlo todo.

 

[i] El significante Nombre-del-Padre.

[ii] Es lo que Lacan denomina la forclusión del significante Nombre-del-Padre.

Referencias bibliográficas

Referencias bibliográficas

CAILLOIS, R. (1986): Los juegos y los hombres: la máscara y el vértigo, Ed. Fondo de Cultura Económica, México.

FREUD, S. (1900 [2007]): "Sobre la psicología de los procesos oníricos", en La interpretación de los sueños (segunda parte). Obras completas, Volumen V, Ed. Amorrortu, Buenos Aires.

LACAN, J. (1961 [2008]): "La metáfora del sujeto", en Escritos 2, Ed. Siglo XXI, Buenos Aires.

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